尊敬的[上級主管部門/領導名稱]：

為深入貫徹落實國家關于加強心理健康教育工作的各項部署要求，切實提升學生、教職工及相關群體的心理調適能力與情緒管理水平，補齊當前心理健康教育實踐教學短板，完善心理健康教育服務體系，助力人才全面發(fā)展，特申請建設心理調適與情緒管理實訓室（以下簡稱“實訓室”）。本報告詳細闡述實訓室建設的必要性、可行性、建設目標、主要內容、實施計劃及保障條件，懇請審議批準。

一、實訓室建設的必要性

（一）響應國家政策導向，落實心理健康教育剛性要求

近年來，國家高度重視心理健康教育工作，先后出臺《健康中國行動（2019-2030年）》《關于加強學生心理健康管理工作的通知》等一系列政策文件，明確要求加強心理健康教育實踐平臺建設，強化心理調適、情緒管理等實用技能培訓，提升全民心理健康素養(yǎng)。當前，我校/單位在心理健康教育工作中，側重理論教學與常規(guī)咨詢，缺乏系統(tǒng)性、沉浸式的實踐訓練場景，難以滿足政策要求和群體心理健康發(fā)展的實際需求。建設實訓室，是主動響應國家政策、履行心理健康教育職責的具體舉措，具有明確的政策導向性和現(xiàn)實意義。

（二）彌補教學實訓短板，提升心理健康教育實效

在當前心理健康教育工作中，普遍存在“重理論、輕實踐”“重咨詢、輕訓練”的問題?，F(xiàn)有教育形式多以課堂講授、專題講座、個體咨詢?yōu)橹?，學生及相關群體難以將心理調適、情緒管理的理論知識轉化為實際應用能力，面對焦慮、抑郁、壓力過大等情緒問題時，往往缺乏科學有效的應對方法。實訓室通過模擬真實場景、配備專業(yè)實訓設備、設計針對性訓練課程，可實現(xiàn)“理論+實踐”“咨詢+訓練”的深度融合，讓學習者在沉浸式體驗中掌握情緒識別、壓力緩解、心理調適的實用技能，有效彌補現(xiàn)有教學實訓的短板，顯著提升心理健康教育的針對性和實效性。

（三）滿足群體心理需求，筑牢心理健康防護屏障

當前，社會節(jié)奏加快，競爭壓力增大，學生面臨學業(yè)、升學、就業(yè)等多重壓力，教職工面臨工作、生活等方面的挑戰(zhàn)，各類群體的心理問題發(fā)生率呈上升趨勢，對心理調適、情緒管理的需求日益迫切。建設實訓室，可面向學生、教職工及周邊社區(qū)群體，開展常態(tài)化、專業(yè)化的心理實訓服務，幫助其識別自身情緒狀態(tài)，掌握科學的情緒調節(jié)方法，緩解心理壓力，預防心理危機的發(fā)生。同時，可為有特殊心理需求的群體提供個性化實訓指導，筑牢全員心理健康防護屏障，營造積極健康、和諧穩(wěn)定的氛圍。

（四）完善心理健康服務體系，提升綜合服務能力

心理調適與情緒管理實訓室是心理健康服務體系的重要組成部分，其建設可完善我校/單位心理健康教育的硬件設施，豐富服務內容和形式，實現(xiàn)“理論教學、實踐訓練、咨詢服務、危機干預”四位一體的心理健康服務模式。通過實訓室的建設和運營，可培養(yǎng)一批具備專業(yè)心理實訓指導能力的教師/工作人員，提升我校/單位心理健康教育的綜合服務能力，為后續(xù)開展心理健康研究、交流合作奠定堅實基礎，進一步提升我校/單位心理健康教育工作的整體水平和影響力。

二、實訓室建設的可行性

（一）政策支持有保障

國家、省市各級政府高度重視心理健康教育工作，先后出臺多項政策文件，明確支持學校、事業(yè)單位建設心理健康實踐平臺，為實訓室建設提供了堅實的政策支撐。同時，上級主管部門也積極推動心理健康教育資源整合，對相關建設項目給予一定的資金、技術指導，為實訓室建設創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。

（二）師資力量可支撐

我校/單位現(xiàn)有一支具備專業(yè)資質的心理健康教育隊伍，其中包含[X]名心理學專業(yè)教師/心理咨詢師，均具備扎實的心理調適、情緒管理理論知識和豐富的實踐咨詢經(jīng)驗。同時，我們可通過引進專業(yè)人才、開展師資培訓、與高校、專業(yè)心理機構合作等方式，進一步充實實訓指導師資力量，確保實訓室能夠正常開展教學實訓、咨詢服務等工作，為實訓室建設和運營提供有力的師資支撐。

（三）場地條件能滿足

經(jīng)過實地勘察和規(guī)劃，我校/單位可統(tǒng)籌安排[具體場地位置]作為實訓室建設場地，場地面積約[X]平方米，地勢平坦、采光充足、通風良好，周邊環(huán)境安靜，無噪音干擾，適合開展心理實訓、咨詢等活動。場地可根據(jù)實訓需求，靈活劃分不同功能區(qū)域，滿足各類實訓項目的開展，無需額外征用土地，場地條件具備可操作性。

（四）資金來源有渠道

為保障實訓室建設順利推進，我們已初步規(guī)劃多渠道籌集建設資金：一是積極向上級主管部門申請專項建設資金；二是從我校/單位年度經(jīng)費中統(tǒng)籌安排部分資金；三是探索與社會力量、專業(yè)心理機構合作，爭取資金支持。目前，各項資金籌集工作正在有序推進，預計可足額保障實訓室建設、設備采購、師資培訓等各項工作的資金需求，資金來源穩(wěn)定、可靠。

三、實訓室建設目標

（一）總體目標

建設一座“設施先進、功能齊全、特色鮮明、實用性強”的心理調適與情緒管理實訓室，構建“理論教學、實踐訓練、咨詢服務、研究交流”四位一體的心理健康服務平臺。通過1-2年的建設和運營，使實訓室成為我校/單位心理健康教育的核心實踐基地、師資培訓基地和服務示范基地，有效提升各類群體的心理調適能力和情緒管理水平，完善心理健康服務體系，推動我校/單位心理健康教育工作再上新臺階，為全民心理健康素養(yǎng)提升貢獻力量。

（二）具體目標

1.硬件建設：完成實訓室場地裝修、功能區(qū)域劃分，配備齊全專業(yè)的實訓設備、儀器和耗材，確保實訓設備先進、達標，能夠滿足各類心理調適、情緒管理實訓項目的開展。

2.師資建設：打造一支“專業(yè)過硬、結構合理、能力突出”的實訓指導師資隊伍，確保每位實訓指導教師都具備相應的專業(yè)資質和實訓指導能力，能夠開展常態(tài)化的實訓教學、咨詢服務和師資培訓工作。

3.課程建設：構建針對性強、實用性高的實訓課程體系，涵蓋情緒識別、壓力緩解、人際交往調適、心理危機應對等核心內容，形成“理論講解+技能訓練+模擬實踐+總結提升”的課程模式。

4.服務開展：面向學生、教職工及周邊社區(qū)群體，開展常態(tài)化的心理實訓、咨詢服務、專題培訓等活動，每年開展實訓活動不少于[X]場次，服務人數(shù)不少于[X]人次，有效提升服務對象的心理健康素養(yǎng)。

5.示范引領：形成可復制、可推廣的心理健康實訓模式，加強與周邊高校、事業(yè)單位、社區(qū)的交流合作，發(fā)揮實訓室的示范引領作用，提升我校/單位心理健康教育工作的影響力。

四、實訓室建設主要內容及規(guī)模

（一）場地裝修與功能區(qū)域劃分

結合心理實訓的特點和需求，對選定場地進行專業(yè)化裝修，注重營造溫馨、舒適、安全、放松的氛圍，避免生硬、壓抑的設計，裝修材料選用環(huán)保、無毒、無污染的優(yōu)質材料，確保符合心理健康教育場地的要求。同時，根據(jù)實訓功能需求，將實訓室劃分為以下5個核心功能區(qū)域，各區(qū)域相對獨立、互不干擾，同時兼顧關聯(lián)性和實用性。

1. 情緒識別與評估區(qū)（面積約[X]平方米）

主要功能：開展情緒識別、心理狀態(tài)評估等實訓活動，幫助學習者了解自身及他人的情緒狀態(tài)，掌握科學的評估方法。配備情緒評估系統(tǒng)、心理測評軟件、電腦、打印機、舒適座椅等設備，可開展個體情緒評估、群體心理測評等工作，為實訓教學和咨詢服務提供數(shù)據(jù)支撐。

2. 情緒調節(jié)與放松區(qū)（面積約[X]平方米）

主要功能：開展情緒調節(jié)、壓力緩解、身心放松等實訓活動，幫助學習者掌握深呼吸、冥想、漸進式肌肉放松等實用技能。配備生物反饋儀、放松訓練椅、音樂放松系統(tǒng)、香薰機、隔音設備等，營造安靜、放松的環(huán)境，可開展個體放松訓練、小組情緒調節(jié)實訓等活動，緩解學習者的心理壓力和負面情緒。

3. 模擬場景實訓區(qū)（面積約[X]平方米）

主要功能：通過模擬真實生活、學習、工作中的場景，開展沉浸式情緒管理實訓，提升學習者應對實際問題的能力。配備場景模擬道具、角色扮演服裝、攝像機、投影儀、幕布等設備，可模擬人際交往沖突、職場壓力、學業(yè)挫折等常見場景，組織學習者開展角色扮演、情景模擬等實訓活動，強化情緒管理技能的實際應用。

4. 小組實訓與研討區(qū)（面積約[X]平方米）

主要功能：開展小組心理實訓、專題研討、案例分析等活動，培養(yǎng)學習者的團隊協(xié)作能力和情緒溝通能力。配備圓形會議桌、舒適座椅、白板、馬克筆、投影儀等設備，可容納[X]人同時開展小組活動，適合開展小組情緒分享、心理案例研討、實訓心得交流等工作，促進學習者之間的相互支持和共同提升。

5. 實訓輔助與辦公區(qū)（面積約[X]平方米）

主要功能：負責實訓室的日常管理、設備維護、資料歸檔、師資辦公等工作，為實訓室正常運營提供保障。配備辦公桌、辦公椅、文件柜、設備維護工具、實訓資料檔案等，安排專人負責實訓室的日常管理、設備調試、衛(wèi)生清潔等工作，確保實訓室有序運營。

（二）實訓設備采購

按照“先進實用、達標合格、節(jié)能環(huán)保、按需配備”的原則，結合各功能區(qū)域的實訓需求，采購專業(yè)的實訓設備、儀器和耗材，確保設備質量符合國家相關標準，能夠滿足實訓教學、咨詢服務等工作的需要。主要采購設備如下（具體數(shù)量、規(guī)格、單價根據(jù)實際需求調整）：

1. 核心實訓設備

情緒評估系統(tǒng)：[X]套，具備情緒識別、心理測評、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等功能，可對學習者的情緒狀態(tài)進行科學評估。

生物反饋儀：[X]臺，可實時監(jiān)測學習者的生理指標（如心率、血壓、呼吸等），幫助學習者了解自身生理狀態(tài)與情緒的關聯(lián)，掌握情緒調節(jié)技巧。

音樂放松系統(tǒng)：[X]套，包含放松音樂庫、音響設備、放松訓練指導課程，可配合放松訓練椅開展身心放松實訓。

心理測評軟件：[X]套，涵蓋情緒管理、壓力評估、人際交往等多個維度的測評量表，可開展個體、群體心理測評工作。

2. 輔助實訓設備

電腦：[X]臺，配置滿足實訓軟件、評估系統(tǒng)的運行需求，用于實訓教學、數(shù)據(jù)處理、資料查閱等。

投影儀、幕布：[X]套，用于場景模擬、案例講解、課程教學等活動的展示。

攝像機：[X]臺，用于記錄場景模擬、角色扮演等實訓過程，便于后續(xù)點評、總結和復盤。

放松訓練椅、舒適座椅：[X]把，分別用于情緒調節(jié)與放松區(qū)、小組實訓與研討區(qū)，確保學習者的舒適度。

3. 耗材及其他物品

采購實訓所需的耗材（如打印紙、簽字筆、測評量表、角色扮演道具等）、辦公物品（如文件柜、文件夾、清潔用品等），以及場地裝修所需的環(huán)保材料，確保實訓室建設和運營的各項需求得到滿足。

（三）實訓課程與教材建設

1. 課程體系構建

結合不同群體的需求（如學生、教職工、社區(qū)居民），構建針對性強、實用性高的實訓課程體系，分為基礎課程、專項課程和個性化課程三個層次，涵蓋情緒識別、情緒調節(jié)、壓力緩解、人際交往調適、心理危機應對等核心內容，確保課程內容科學、系統(tǒng)、貼合實際。

基礎課程：面向全體學習者，主要講解情緒管理、心理調適的基本理論、核心方法，開展基礎技能訓練，幫助學習者建立正確的心理健康觀念，掌握基本的情緒調節(jié)技巧。

專項課程：針對特定群體或特定問題，開展專項實訓，如學生學業(yè)壓力調適、教職工職場情緒管理、人際交往沖突應對等，提升學習者應對特定心理問題的能力。

個性化課程：針對有特殊心理需求的個體，制定個性化的實訓方案，開展一對一的實訓指導，幫助其解決具體的心理困擾，提升心理調適能力。

2. 教材與實訓資料編制

組織專業(yè)師資力量，結合實訓室的實訓內容和課程體系，編制配套的實訓教材、實訓指導手冊、案例集等資料，教材內容注重理論與實踐結合，突出實用性和可操作性，便于學習者自主學習和實訓操作。同時，收集整理國內外優(yōu)秀的心理調適、情緒管理實訓案例、視頻資料等，豐富實訓教學資源，提升實訓教學質量。

（四）師資隊伍建設

師資隊伍是實訓室建設和運營的核心支撐，圍繞“專業(yè)過硬、能力突出、結構合理”的目標，通過引進、培訓、合作等多種方式，加強實訓指導師資隊伍建設，具體措施如下：

引進專業(yè)人才：根據(jù)實訓工作需求，引進[X]名具備心理學專業(yè)碩士及以上學歷、持有心理咨詢師資質、具備豐富實訓指導經(jīng)驗的專業(yè)人才，充實師資隊伍。

開展師資培訓：定期組織現(xiàn)有師資參加心理調適、情緒管理實訓指導相關的培訓、研討會、進修等活動，邀請高校、專業(yè)心理機構的專家進行授課指導，提升師資的專業(yè)能力和實訓指導水平，每年開展師資培訓不少于[X]次。

加強合作交流：與周邊高校、專業(yè)心理機構建立長期合作關系，邀請合作單位的專家擔任實訓室兼職實訓指導教師，開展實訓教學、案例研討等合作，提升師資隊伍的整體實力。

建立考核機制：建立實訓指導師資考核機制，從實訓教學、咨詢服務、科研能力等方面對師資進行定期考核，激勵師資提升自身能力，確保實訓教學質量。

五、實施計劃與進度安排

為確保實訓室建設工作有序推進、按時完成，結合實際情況，制定以下實施計劃和進度安排，分4個階段推進，總建設周期為[X]個月（自[起始日期]至[結束日期]）。

（一）籌備規(guī)劃階段（第1-[X]個月）

1. 成立實訓室建設工作小組，明確小組職責分工，統(tǒng)籌推進實訓室建設各項工作；

2. 進一步調研國內外同類實訓室建設經(jīng)驗，結合我校/單位實際需求，完善實訓室建設方案，確定場地位置、功能區(qū)域劃分、設備采購清單等；

3. 完成資金籌集工作，與上級主管部門溝通對接，落實專項建設資金，統(tǒng)籌安排自有資金；

4. 完成場地勘察、裝修設計方案編制，組織專家對設計方案進行評審；

5. 啟動實訓課程體系構建、教材編制和師資培訓籌備工作。

（二）場地裝修與設備采購階段（第[X+1]-[X+X]個月）

1. 按照裝修設計方案，開展實訓室場地裝修工作，嚴格把控裝修質量和進度，確保裝修材料環(huán)保、施工規(guī)范，按時完成場地裝修；

2. 根據(jù)設備采購清單，開展設備采購工作，通過公開招標、比價采購等方式，選擇資質齊全、信譽良好、產(chǎn)品優(yōu)質的供應商，簽訂采購合同；

3. 配合供應商完成設備送貨、安裝、調試工作，組織專業(yè)人員對設備進行驗收，確保設備質量達標、運行正常；

4. 完成實訓耗材、辦公物品的采購和擺放，完善實訓室各項基礎設施。

（三）師資培訓與課程完善階段（第[X+X+1]-[X+X+X]個月）

1. 開展師資培訓工作，組織現(xiàn)有師資和引進人才參加專業(yè)培訓、進修等活動，邀請專家開展授課指導，提升師資實訓指導能力；

2. 完善實訓課程體系，完成實訓教材、實訓指導手冊、案例集等資料的編制和審核工作，豐富實訓教學資源；

3. 開展實訓課程試點教學，收集學習者的反饋意見，及時調整優(yōu)化課程內容和實訓方案，確保課程實用性和針對性；

4. 建立實訓室各項管理制度，明確實訓室管理職責、設備使用規(guī)范、實訓安全要求等，確保實訓室有序運營。

（四）驗收運營階段（第[X+X+X+1]-[結束日期]）

1. 組織工作小組、專家對實訓室建設工作進行全面驗收，包括場地裝修、設備安裝、課程建設、師資隊伍等方面，確保各項建設內容符合要求；

2. 針對驗收中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行整改完善，確保實訓室達到建設目標；

3. 正式啟動實訓室運營工作，面向學生、教職工及周邊社區(qū)群體，開展常態(tài)化的實訓教學、咨詢服務、專題培訓等活動；

4. 建立實訓室運營反饋機制，定期收集服務對象的意見和建議，不斷優(yōu)化實訓服務，提升實訓室運營質量和效果。

六、資金預算

本次心理調適與情緒管理實訓室建設總預算為[X]萬元，資金主要用于場地裝修、設備采購、課程建設、師資培訓、耗材及其他費用，具體預算明細如下（可根據(jù)實際情況調整，單位：萬元）：

資金來源：上級專項建設資金[X]萬元，我校/單位自籌資金[X]萬元，社會合作資金[X]萬元。

七、保障措施

（一）組織保障

成立實訓室建設工作小組，由[領導職務]擔任組長，成員由心理健康教育部門、財務部門、后勤部門、相關教學部門等負責人組成，明確小組職責分工，統(tǒng)籌推進實訓室建設各項工作，協(xié)調解決建設過程中出現(xiàn)的問題，確保實訓室建設工作有序推進、按時完成。實訓室建成后，成立專門的管理團隊，負責實訓室的日常運營、設備維護、教學安排等工作，明確管理職責，建立健全管理制度，確保實訓室規(guī)范、高效運營。

（二）資金保障

嚴格按照資金預算，合理安排各項建設資金，建立資金使用管理制度，加強資金使用監(jiān)管，確保資金?？顚Ｓ?、規(guī)范使用，杜絕浪費、挪用資金等現(xiàn)象。定期對資金使用情況進行公示，接受上級主管部門和全體師生/教職工的監(jiān)督。同時，積極拓展資金來源渠道，爭取更多的政策支持和社會合作資金，為實訓室的長期運營和后續(xù)升級改造提供資金保障。

（三）質量保障

建立實訓室建設質量管理制度，嚴格把控場地裝修、設備采購、課程建設、師資培訓等各個環(huán)節(jié)的質量。場地裝修選用環(huán)保、優(yōu)質材料，委托具備相應資質的施工單位施工，安排專人負責施工質量監(jiān)督；設備采購通過正規(guī)渠道，選擇產(chǎn)品質量達標、信譽良好的供應商，組織專業(yè)人員進行設備驗收；課程建設和教材編制由專業(yè)師資負責，邀請專家進行審核，確保內容科學、實用；師資培訓選擇正規(guī)的培訓機構和專家，確保培訓質量。

（四）安全保障

建立實訓室安全管理制度，明確安全責任，加強安全管理工作，確保實訓室人員和設備安全。定期對實訓設備進行維護、檢修，及時排除設備安全隱患；加強實訓過程中的安全指導，規(guī)范實訓操作流程，避免因操作不當造成安全事故；配備必要的安全防護設施和應急物資，制定應急預案，應對突發(fā)安全事件；加強實訓室消防安全、用電安全管理，定期開展安全檢查，確保實訓室安全穩(wěn)定。

（五）運營保障

實訓室建成后，制定科學合理的運營方案，明確實訓服務對象、服務內容、服務時間和收費標準（如無收費則注明），開展常態(tài)化的實訓教學、咨詢服務、專題培訓等活動。建立運營反饋機制，定期收集服務對象的意見和建議，不斷優(yōu)化實訓服務，提升運營質量；加強實訓室宣傳推廣，擴大實訓室的影響力，吸引更多的群體參與實訓活動；加強與高校、專業(yè)心理機構、社區(qū)的合作，豐富實訓服務內容，提升實訓室的綜合運營能力。

八、建設效益分析

（一）社會效益

1. 提升群體心理健康素養(yǎng)：通過開展常態(tài)化的心理調適、情緒管理實訓服務，幫助學生、教職工及周邊社區(qū)群體掌握科學的情緒調節(jié)方法和心理調適技能，緩解心理壓力，預防心理危機，提升心理健康素養(yǎng)，促進身心健康發(fā)展。

2. 完善心理健康服務體系：填補我校/單位心理實訓平臺的空白，完善“理論教學、實踐訓練、咨詢服務、危機干預”四位一體的心理健康服務體系，提升心理健康教育綜合服務能力，為全民心理健康服務貢獻力量。

3. 營造積極健康的社會氛圍：通過開展實訓活動、專題培訓、宣傳推廣等工作，普及心理健康知識，消除社會對心理問題的偏見和誤解，營造關注心理健康、重視心理調適的積極健康、和諧穩(wěn)定的社會氛圍。

4. 發(fā)揮示范引領作用：形成可復制、可推廣的心理健康實訓模式，加強與周邊高校、事業(yè)單位、社區(qū)的交流合作，發(fā)揮實訓室的示范引領作用，推動區(qū)域心理健康教育工作的發(fā)展。

（二）教學效益

1. 提升心理健康教育實效：彌補現(xiàn)有心理健康教育“重理論、輕實踐”的短板，實現(xiàn)“理論+實踐”的深度融合，提升心理健康教育的針對性和實效性，幫助學習者將理論知識轉化為實際應用能力。

2. 完善教學體系：豐富心理健康教育的教學內容和形式，構建科學、系統(tǒng)的實訓課程體系，提升心理健康教育課程的教學質量，為人才培養(yǎng)提供有力支撐。

3. 提升師資能力：通過開展師資培訓、合作交流等工作，提升心理健康教育師資的專業(yè)能力和實訓指導水平，打造一支高素質的心理健康教育隊伍，為后續(xù)心理健康教育工作的開展提供師資保障。

（三）長遠效益

1. 推動心理健康研究發(fā)展：實訓室可為心理健康教育研究提供實踐平臺，便于開展情緒管理、心理調適相關的課題研究、案例分析等工作，積累實踐經(jīng)驗，推動心理健康教育理論和實踐研究的深度融合與發(fā)展。

2. 提升我校/單位影響力：通過建設高水平的心理調適與情緒管理實訓室，提升我校/單位心理健康教育工作的整體水平和影響力，增強我校/單位的綜合競爭力，為學校/單位的長遠發(fā)展奠定堅實基礎。

3. 助力全民心理健康事業(yè)發(fā)展：長期開展實訓服務和宣傳推廣工作，不斷擴大服務覆蓋面，提升服務質量，為全民心理健康素養(yǎng)提升提供有力支撐，助力健康中國建設。

九、結論與請求

心理調適與情緒管理實訓室建設，是響應國家政策導向、落實心理健康教育要求的具體舉措，是彌補現(xiàn)有教學實訓短板、提升心理健康教育實效的迫切需要，是滿足群體心理需求、筑牢心理健康防護屏障的重要保障，具有明確的必要性、可行性和顯著的建設效益。

綜上所述，實訓室建設方案科學合理、切實可行，建設目標明確、內容具體、保障有力，能夠有效提升我校/單位心理健康教育工作的整體水平，為學生、教職工及周邊社區(qū)群體提供優(yōu)質的心理實訓服務，推動心理健康事業(yè)發(fā)展。懇請上級主管部門/領導對我校/單位心理調適與情緒管理實訓室建設項目予以審議批準，我們將嚴格按照建設方案，精心組織、周密安排，確保實訓室建設工作按時、按質、按量完成，充分發(fā)揮實訓室的各項功能，為全民心理健康素養(yǎng)提升貢獻力量。

特此申請！

申請人/申請單位（蓋章）：[申請人姓名/申請單位名稱]

聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]

申請日期：[申請日期]